居宅介護支援事業所とは、自宅で介護保険サービスを利用するために、ケアプランの作成やサービス調整を行う専門機関です。
デイサービスや訪問介護のように、直接介護を提供する場所ではありません。本人や家族の希望、心身の状態、生活環境、使えるサービスを整理し、在宅生活を続けるための計画を作る役割があります。
- 居宅介護支援事業所は、ケアプラン作成と介護サービス調整を行う専門機関
- デイサービスや訪問介護のように、直接介護を提供する事業所ではない
- ケアプラン作成を依頼しても、利用者負担は基本的にない
- ケアマネジャーは自分で選ぶことができ、合わない場合は変更もできる
- 相談時は本人の状態、生活希望、家族状況、介護に使える予算を具体的に伝えることが大切
居宅介護支援は「ケアマネジャーそのもの」を指す言葉ではありません。居宅介護支援は介護保険サービスの一つであり、その事業所に所属してケアプラン作成や調整を行う専門職がケアマネジャーです。
この記事では、居宅介護支援事業所の役割、ケアプラン作成の流れ、ケアマネジャーの仕事、ケアマネジャーを選ぶときの考え方を、制度の説明だけでなく、介護現場と家族介護の経験をもとに説明します。
居宅介護支援事業所とは
居宅介護支援事業所は、自宅で暮らす要介護者が介護保険サービスを使えるように、ケアプラン作成とサービス調整を行う事業所です。
直接介護をする場所ではない
居宅介護支援事業所は、ヘルパーを派遣したり、デイサービスを提供したり、福祉用具を直接貸し出したりする場所ではありません。
訪問介護、通所介護、福祉用具貸与などは、実際にサービスを提供する事業所です。一方で居宅介護支援事業所は、それらのサービスを本人の状態や生活に合わせてどう組み合わせるかを考える立場です。
介護保険サービスを使うとき、本人や家族から見ると「デイサービスに通いたい」「ヘルパーに来てもらいたい」という希望が先に出ることが多いと思います。しかし制度上は、そのサービスが本人の生活にどう必要なのかをケアプランに位置づける必要があります。
居宅介護支援とケアマネは同じではない
少し紛らわしい部分ですが、居宅介護支援とケアマネジャーは同じ意味ではありません。
居宅介護支援は、介護保険サービスの一つです。その居宅介護支援を行う事業所が、居宅介護支援事業所や居宅介護支援センターと呼ばれます。そして、そこに所属してケアプラン作成やサービス調整を行う専門職がケアマネジャーです。
また、ケアマネジャーは居宅介護支援事業所だけにいるわけではありません。地域包括支援センターにもいますし、特別養護老人ホームや老人保健施設などの入居施設にも、施設ケアマネと呼ばれるケアマネジャーがいます。
この記事で扱っているのは、あくまでも自宅で暮らす人を支える居宅介護支援の話です。施設に入居している人のケアマネジメントとは役割が違うため、ここは分けて理解しておくと分かりやすくなります。
現場でも「ケアマネ＝居宅」と混同されることがありますが、正確には、居宅介護支援という介護保険サービスを行う事業所に、ケアマネジャーが所属しているという形です。
ケアプランが必要になる理由
介護保険サービスを利用するには、原則としてケアプランが必要です。ケアプランは、なぜその支援が必要なのかを示す根拠になる計画です。
ケアプランは生活の設計図
ケアプランは、正式には居宅サービス計画といいます。介護保険サービスを利用するために、本人の状態や生活環境を確認し、どのような支援が必要なのかを整理した計画です。
ただサービス名を並べるだけの書類ではありません。本人がどのような生活を続けたいのか、そのために何が難しくなっているのか、どの支援があれば生活を維持しやすくなるのかを考えるものです。
たとえばデイサービスを利用する場合でも、単に「日中に通う場所がほしい」というだけではなく、入浴の機会を確保したい、外出の機会を作りたい、家族の介護負担を軽くしたい、生活リズムを整えたいなど、目的によって使い方が変わります。
デイサービスが本人の支援にうまく結びついていなければ、利用回数や時間、サービス内容を見直す必要が出てきます。ケアプランは一度作ったら終わりではなく、本人の暮らしに合っているかを見ながら調整していくものです。
利用者負担がない仕組み
ケアマネジャーにケアプラン作成を依頼しても、居宅介護支援の費用は基本的に利用者負担がありません。居宅介護支援事業所には、介護保険から報酬が支払われる仕組みになっています。
そのため、本人や家族がケアマネジャーに相談すること自体に、費用面で大きな不安を持つ必要はありません。ただし、デイサービスや訪問介護、福祉用具など、実際に利用する介護サービスには自己負担が発生します。
ここは分けて考える必要があります。ケアプラン作成の相談や調整は基本的に利用者負担なしですが、ケアプランに基づいて利用する各サービスには、介護度や利用量に応じた負担があります。
今でも、介護保険を使うことを「国のお世話になる」と感じる人はいるかもしれません。しかし介護保険は、保険料を支払い、必要になったときに制度として利用するものです。遠慮しすぎて必要な支援につながらないよりも、制度を正しく理解して相談することが大切です。
ケアプラン作成の流れ
ケアプランは、相談してすぐに形だけ作るものではありません。本人の状態や生活環境を確認し、必要なサービスを組み合わせ、利用後も見直しを続けていきます。
アセスメントで生活課題を見る
ケアプラン作成では、まずアセスメントを行います。アセスメントとは、本人の心身の状態や生活環境を調査し、どのような支援が必要なのかを分析することです。
ここで見るのは、身体の状態だけではありません。どのような家で暮らしているのか、家族はどのくらい関われるのか、本人はどんな生活を望んでいるのか、これまでどのように暮らしてきたのかも大切な情報になります。
アセスメントは、初めて介護保険認定を受けるときだけでなく、本人の状態や生活環境に変化があったときにも重要です。たとえば歩行状態が変わった、家族の介護負担が増えた、認知面の変化が出てきたといった場合には、支援内容も見直す必要があります。
本人の状態だけを伝えても、現実に合ったケアプランは作りにくいです。在宅介護では、本人だけでなく家族の生活も関係します。だからこそ、本人の困りごとと家族の状況をあわせて伝えることが大切です。
サービス計画で支援を組み合わせる
アセスメントで生活課題が見えてきたら、具体的なサービス計画を作ります。本人に必要なサービスを選び、市区町村やサービス事業所と連絡を取りながら、ケアプランに落とし込んでいきます。
ここでは、デイサービスを週に何回使うのか、訪問介護をどの場面で使うのか、福祉用具を利用する必要があるのかなどを考えます。必要に応じて、サービス担当者会議を開き、ケアマネジャー、サービス事業所、本人、家族などで方針を共有します。
デイサービスの現場では、ケアマネジャーから「この方の場合、どういう使い方が合いそうか」と相談を受けることもありました。本人の状態や家族の希望、予算などを踏まえて、長い時間を週2回使うのか、短時間でも週3回使うのかを考えることがあります。
つまりケアプランは、単にサービスを当てはめる作業ではありません。本人の生活に合う形で、現実的に使える支援を組み合わせる作業です。
モニタリングで見直しを行う
サービス利用が始まったあとも、ケアマネジャーは定期的に本人の状態を確認します。これをモニタリングといいます。モニタリングでは、ケアプランで立てた目標に向かってサービスが適切に行われているか、本人の状態に変化がないか、家族の負担が増えていないかを確認します。
居宅介護支援では、ケアマネジャーが定期的にモニタリングを行います。従来は月1回の居宅訪問が基本でしたが、現在は一定の要件を満たせばテレビ電話等を活用したモニタリングも可能です。ただし、その場合でも少なくとも2か月に1回は利用者宅を訪問する必要があります。
もしデイサービスの利用が本人の生活に合っていなければ、回数や時間、利用目的を見直すことがあります。本人の状態が変われば、もう一度アセスメントに戻り、新しい状況に合わせたプランを作り直します。
ケアプランは固定された書類ではありません。本人の今の状態に合わせて、確認し、調整し、必要に応じて更新していくものです。
- 相談・契約
- アセスメント
- ケアプラン作成
- サービス担当者会議
- サービス利用開始
- モニタリング
- 必要に応じた見直し
ケアマネジャーの主な仕事
ケアマネジャーは、ケアプランを作るだけの人ではありません。医療、介護、福祉、行政、本人、家族をつなぎ、在宅介護が回るように調整する専門職です。
情報をつなぐ調整役
ケアマネジャーの仕事には、アセスメント、ケアプラン作成、モニタリング、サービス事業者との連絡調整、サービス担当者会議の開催、保険点数や利用者負担額の管理、介護給付に関する書類の提出などがあります。
ただ、実際の役割を一言でいうなら、情報をつなぐ調整役です。本人や家族の希望、主治医からの情報、デイサービスや訪問介護など現場からの情報、行政や介護保険制度上の情報を整理し、支援の方向を合わせていきます。
ケアマネジャーは、家族の希望だけを優先する人でも、サービス事業所の都合だけを聞く人でもありません。さまざまな情報を受け取り、本人にとって必要な支援を現実的に整える役割があります。
公平性が求められる仕事
ケアマネジャーや居宅介護支援事業所には、公正中立な立場が求められます。特定のサービス事業所に偏って紹介したり、本人や家族の意向を十分に聞かずにサービスを決めたりすることは望ましくありません。
もちろん、地域の状況や空き状況、本人の状態によって、現実的に使いやすいサービスが限られることはあります。それでも、利用者本位で考えることが基本です。
僕自身、祖母の介護に関わったのは、2002年（平成14年）のことでした。当時は介護保険制度が始まってからまだ年数が浅く、今ほど一般に制度が知られていませんでした。
その頃は、介護保険サービスを「自分で選んで使う」という感覚よりも、役所から紹介されたケアマネジャーにそのままお願いし、そのケアマネジャーに勧められるサービスを使うという感覚が残っていたように記憶しています。
中には、本人や家族の意思を十分に汲み取るというより、「同じようなサービスだから」という形で、自分の関係するサービスを使ってほしいという雰囲気が残っているケアマネジャーもいました。
現在は制度も周知も進み、当時とは状況が違います。それでも、ケアマネジャーを自分たちで選ぶ意識は今でも大切です。介護保険サービスは、言われるままに使うものではなく、本人や家族が納得して選んでいくものだからです。
ケアマネジャーの選び方
ケアマネジャーは、一度決めたら変えられないものではありません。本人や家族の話を聞き、生活や希望に合うサービスにつなげてくれる人を慎重に選ぶことが大切です。
役所のリストから探す
ケアマネジャーを探す方法として、まず市区町村の役所などで居宅介護支援事業所のリストをもらう方法があります。
介護保険制度に慣れていない人にとっては、公的な窓口から情報を得る方が安心しやすいと思います。リストを見ながら複数の事業所を候補にし、問い合わせてみると、対応の雰囲気も分かります。
最初から一つに決める必要はありません。問い合わせの段階で、こちらの話を聞いてくれるか、説明が分かりやすいか、今後使いたいサービスについて相談しやすいかを確認していくことが大切です。
僕が祖母の介護でケアマネジャーを探したときも、数件問い合わせました。そのときに、今後利用したいサービスや家族として考えていることを相談し、その感覚を見ながらお願いするケアマネジャーを決めました。
近さだけで選ばない
ケアマネジャーを選ぶとき、事業所が近い方がよいと言われることがあります。確かに近い方が訪問しやすく、地域のデイサービスやサービス事業所の情報にも詳しい可能性があります。
ただ、近さだけにこだわりすぎるのはおすすめしません。現在は地域ごとに対応していることが多く、同じ市区町村内であれば極端に遠くなることは少ないと思います。
大切なのは、距離だけではなく、本人や家族の希望を聞いてくれるか、生活に合った提案をしてくれるか、予算や家族の状況まで含めて考えてくれるかです。
近い事業所だから必ずよい、遠いから悪いとは言い切れません。距離は判断材料の一つですが、それだけで決めると、本当に大事な相性や支援方針を見落とすことがあります。
使いたいサービスから探す
すでに使いたいデイサービスや福祉用具の事業所がある場合は、その事業所に相談してケアマネジャーを紹介してもらう方法もあります。
たとえば、デイサービスを使いたいという希望があり、候補の事業所がある程度決まっている場合、そのデイサービスの管理者や相談員に相談してみる方法があります。福祉用具を使いたい場合も、福祉用具事業所に相談することで、地域のケアマネジャーについて情報を得られることがあります。
僕の祖母の介護でも、福祉用具を利用する流れがあり、その後デイサービスにも通うようになりました。デイサービスはケアマネジャーから紹介してもらいましたが、祖母はそのデイサービスをとても気に入っていました。
そのとき、よいケアマネジャーに頼めたと感じた記憶があります。ケアマネジャー選びは、単に担当者を決めるだけではありません。その後、どのサービスにどうつながるかにも影響します。
もちろん、サービス事業所から紹介されたケアマネジャーを必ず選ばなければならないわけではありません。最終的には、本人や家族が納得して相談できるかどうかが大切です。
合わなければ変更できる
ケアマネジャーは、一度決まったらずっと同じ人に頼み続けなければならないものではありません。本人や家族の意向と合わないと感じた場合は、変更を申し出ることもできます。
希望をあまり聞いてくれない、説明が分かりにくい、特定のサービスばかり勧められる、生活や予算に合わないプランになっていると感じる場合は、まず相談してみることが大切です。
それでも改善が難しい場合は、ケアマネジャーの変更も選択肢になります。介護保険サービスは、本人や家族が納得して利用するものです。遠慮しすぎて不安や不満を抱えたまま進める必要はありません。
昔は、役所に紹介されたケアマネジャーにそのまま従うような感覚もありました。しかし今は、利用者側も自分たちの生活に合う支援を選ぶ意識を持つことが大切です。
相談時に伝えるべきこと
ケアマネジャーに相談するときは、本人の状態だけでなく、生活希望、家族の状況、これまでの暮らし方、介護に使える予算まで具体的に伝えることが大切です。
本人の状態と生活希望
ケアマネジャーに相談するときは、まず本人の現在の状態をできるだけ具体的に伝える必要があります。
歩くときに不安があるのか、入浴に介助が必要なのか、食事や排泄はどうか、認知面で気になることはあるのか。こうした心身の状態は、ケアプランを作るうえで基本になる情報です。
状態だけを伝えればよいわけではありません。本人がこれからどのように暮らしたいのか、どんな生活を続けたいのかも大切です。
外出の機会を持ちたいのか、自宅での生活をできるだけ続けたいのか、入浴を安全に行いたいのか、家族に負担をかけすぎたくないのか。本人の希望によって、必要なサービスの組み合わせは変わります。
ケアプランは、本人の困りごとを埋めるだけのものではありません。本人がどのような生活を続けたいのかを考えたうえで、そのために必要な支援を組み立てるものです。
家族の生活状況も伝える
在宅介護では、本人だけでなく家族の生活状況も大きく関係します。本人の状態だけを見てケアプランを作っても、家族の生活に合わなければ継続しにくくなるからです。
同居なのか別居なのか、家族が仕事をしているのか、通院の付き添いができるのか、送迎に協力できるのか、夜間の介護負担がどのくらいあるのか。こうした情報も、ケアマネジャーに伝えておく必要があります。
たとえばデイサービスの利用回数や時間は、本人の状態だけでなく、家族の負担にも関わります。日中に家族が仕事で不在になるのか、入浴介助の負担が大きいのか、家族の休息時間を確保したいのかによって、利用の仕方は変わります。
本人だけの生活スタイルを伝えても、在宅介護全体に合ったプランを作るのは難しいことがあります。家族を含めた生活全体を伝えることが、現実的なケアプランにつながります。
介護に使える予算
ケアマネジャーに相談するときは、月にどのくらい介護費用を使えるのかも伝えておくことが大切です。
居宅介護支援のケアプラン作成は基本的に利用者負担なしですが、実際にデイサービスや訪問介護、福祉用具などを利用すれば自己負担が発生します。必要なサービスであっても、家計に合わなければ継続が難しくなることがあります。
デイサービスの現場にいたとき、ケアマネジャーから利用の仕方について相談されることがありました。たとえば、家族の予算を踏まえて、長い時間を週2回利用するのか、短い時間でも週3回利用するのかを一緒に考えるような場面です。
予算に余裕があれば、週3回とも長い時間利用する方法も考えられます。一方で、予算に限りがある場合は、本人の状態や家族の負担を見ながら、どこを優先するのかを考える必要があります。
ケアマネジャーは、本人や家族の希望だけでなく、利用できる制度、サービスの空き状況、自己負担額も踏まえてプランを考えます。だからこそ、予算をあいまいにせず、最初から伝えておく方が現実的な提案につながります。
- 本人の現在の心身状態
- これからどのように暮らしたいか
- これまでの生活スタイル
- 家族の生活状況と介護に関われる範囲
- 月にどのくらい介護費用を使えるか
- すでに使いたいサービスや事業所があるか
まとめ
居宅介護支援事業所は、自宅で介護保険サービスを利用する人にとって、在宅介護の入り口になる専門機関です。
デイサービスや訪問介護のように直接介護をする場所ではなく、本人の状態や生活環境、家族の状況を確認し、ケアプランを作成して必要なサービスにつなげる役割があります。
ケアプランは、介護保険サービスを使うための根拠であり、本人の生活を支える計画です。そしてケアマネジャーは、本人、家族、医療、介護サービス事業所、行政をつなぐ調整役です。
ケアマネジャー選びは、その後にどのサービスをどう使うかに大きく影響します。事業所の近さだけでなく、話を聞いてくれるか、希望や予算を踏まえてくれるか、自分たちの生活に合った提案をしてくれるかを見ることが大切です。
介護保険サービスは、遠慮して使うものではなく、必要になったときに制度として利用するものです。サービスそのものを先に悩みすぎるよりも、まず信頼して相談できるケアマネジャーを見つけることが、在宅介護を進めるうえで大切な第一歩になります。
よくある質問
居宅介護支援事業所とケアマネジャーは同じですか？
同じではありません。居宅介護支援事業所は、在宅で介護保険サービスを使う人のためにケアプラン作成やサービス調整を行う事業所です。
ケアマネジャーは、その事業所に所属してケアプラン作成や調整を行う専門職です。また、ケアマネジャーは居宅介護支援事業所だけでなく、地域包括支援センターや入居施設にもいます。
ケアプラン作成に費用はかかりますか？
居宅介護支援でケアプランを作成してもらう場合、基本的に利用者負担はありません。居宅介護支援事業所には、介護保険から報酬が支払われる仕組みになっています。
ただし、ケアプランに基づいて利用するデイサービス、訪問介護、福祉用具などには自己負担があります。ケアプラン作成の費用と、実際の介護サービス利用料は分けて考える必要があります。
ケアマネジャーは変更できますか？
ケアマネジャーは変更できます。一度決まったら、ずっと同じ人に頼み続けなければならないわけではありません。
希望を聞いてくれない、説明が分かりにくい、意向に合わないサービスばかり勧められるなど、不安がある場合はまず相談してみることが大切です。それでも難しい場合は、変更も選択肢になります。
使いたいデイサービスが先に決まっている場合はどうすればいいですか？
使いたいデイサービスが先に決まっている場合は、そのデイサービスの管理者や相談員に相談してみる方法があります。
地域のケアマネジャー事情を知っている場合もありますし、その事業所と連携しやすい居宅介護支援事業所について情報を得られることもあります。ただし、最終的には本人や家族が納得して選ぶことが大切です。